Tecniche Operatorie

Indentation o incisura

Indentation o incisura "Ponti"

Secondo le abitudini del Prof. Ponti, chirurgo plastico specializzato in rinsettoplastica e non solo, il riferimento naturale per il conseguimento di incisioni simmetriche domali resta l'incisura situata sul bordo distale dell'arco cartilagineo. Questa indentation (o notch), descritta da Daley nel 1947 come buckle (indicata dalla freccia), aiuta il chirurgo al ritrovamento, sui due lati, del medesimo tratto dell'incisione domale o paradomale.

La linea di incisione paradomale di Ponti

La linea di incisione paradomale di Ponti

La linea disegnata in sovrapposizione indica il percorso della condrotomia, di solito a due o tre millimetri (ma la misura è molto variabile) dalla sommita del duomo.

Operazione di Ponti: condrotomia paradomale

Operazione di Ponti: condrotomia paradomale

l bisturi incide la cartilagine e risparmia il rivestimento vesti-bolare. A differenza della tecnica formalizzata da I. Goldman (1952), che impone l'interruzione integrale dell'arco cartila­gineo, l'innovativo criterio metodologico di Ponti (la butterfly e stata presentata nel 1969), comporta la sezione completa {interrupted strip) della cartilagine, ma omette quella del suo rivestimento vestibolare.


  • La stessa incisione da un'altra prospettiva

    La stessa incisione da un'altra prospettiva

    II significato metodologico dell'invenzione di Lionello Ponti si configura soprattutto nella conquista di un alto livello di appropriatezza per la definitiva stabilizzazione della ricreata struttura domale, senza escludere il ricorso ad ogni altra risorsa tecnica complementare.

    Completamento dell'incisione per la

    Completamento dell'incisione per la "farfalla" di Ponti

    Forse la manovra preminente per 1'elaborazione della farfalla, appena sezionata (freccia) ed interrotta la cartilagine, resta la verifica della continuita del rivestimento vestibolare. In questa piccola fase si deve includere il misurato scollamento del rivestimento medesimo dalla superficie ventrale della crus mediate, ormai indipendente e separata da quella laterale.

    Tecnica di Ponti

    Tecnica di Ponti

    Nella fase fondamentale dell'interruzione cartilaginea domale, si può anche prevedere quale e quando debba essere la porzione da rimuovere del bordo prossima della crus laterale (in tinta piu scura, nello schema). La conservazione del rivestimento vestibolare viene chiaramente illustrata (in giallo).
  • La sezione (condrotomia) del bordo laterale della crus laterale (Ponti)

    La sezione (condrotomia) del bordo laterale della crus laterale (Ponti)

    Riprendendo il discorso sulle tecniche rinosettoplastica, possiamo lasciarci guidare lungo un percorso che vorrebbe in primo luogo l'identificazione del duomo, secondo le regole che abbiamo riassunto. Questo momento si distingue da quelli che possono impegnarci nel sopralluogo intraoperatorio.

    Sostanziale e il riconoscimento della qualita del duomo, della sua consistenza, della sua elasticità, dello spessore della cartilagine, della sua maneggevolezza, oltre che, bene inteso, delle sue dimensioni, tenuto conto che in una considerevole percentuale i due duomi non sono uguali, e talora differiscono anche per piccole curvature quasi sempre esito di traumi. Dopo aver stabilito l'identita del duomo, si deve praticare un 'incisione che non interessi la pelle del vestibolo. In questo preciso e assoluto impegno di conservare il rivesti-mento cutaneo della superficie ventrale della cartilagine alare, si concentra il nucleo dell'invenzione pontiana.

    La farfalla di Ponti

    La farfalla di Ponti

    Per ricostruire il duomo Leonello Ponti usava suture atraumatiche 4/0 ipunti da materassaio. Le strutture cartilaginee (ali di una farfalla), garantiscono l'aspetto naturale e il ricorso eventuale supporto cartilagineo inserito tra le crura mediali (Baum) per conferire maggiore resistenza al complesso cartilagineo.

    La contenzione simmetrica con aghi vettoriali

    La contenzione simmetrica con aghi vettoriali

    Le dimensioni delle crura laterali devono essere ridotte "prudentemente", rimuovendone una porzione prossimale. In alternativa all'abitudine di Ponti, che sosteneva contemporaneamente i duomi con uncini retti sottili, sugge-riamo di infiggere uno o due comuni aghi da iniezione, se non addirittura
  • Posizionamento simmetrico di due aghi

    Posizionamento simmetrico di due aghi

    Per accentuare la stabilizzazione vettoriale temporane si possono trafiggere con due aghi (numero 30), anche cartilagini triangolari, con una valutazione suppletiva del simmetria oggettiva, gestuale, e behavioristica, valida pi ogni altra tecnica.

    Panoramica della fase di contenzione

    Panoramica della fase di contenzione

    In una visione panoramica risultano più evidenti gli effetti della contenzione vettoriale con i contorni poligonali della nuova unità domale completata. Il disegno perimetrale della farfalla di Ponti è simile a quello delle altre tecniche. Nella configurazione volumetrica della punta (Sheen, 1978) si devono considerare quattro siti fondamentali di riferimento dimensionale: il primo si trova al centro dell'area di differen­ziazione tra il dorso e la punta; il secondo, anch'esso sulla linea mediana, nel luogo di giunzione lobulo-columellare; il terzo e il quarto corrispondono, nei valori morfometrici, alle rispettive proiezioni dei due duomi.

    Il poligono del lobulo, sotto forma di un quadrilatero iscritto tra i quattro punti di riferimento (due sono i punti luce) parte­cipa alla delimitazione della condizione di doppia angolatura (doublé break), come valore lineare risultante dall'incontro dei due archi cartilaginei, a livello della giunzione tra la crus mediale e quella intermedia.
    Val la pena di ricordare che, nella realtà, la crus mediale presenta due curvature: una, che devia lateralmente, corrisponde all'angolo di rotazione cefalica, l'altra segna l'angolo di d vergenza dei piedi crurali. La porzione columellare della cri mediale, prima di continuare con la crus intermedia prosegi con il piccolo segmento lobulare a livello del "break poinL ovvero nel punto di maggiore convessità della curva lobulc columellare.
    Nella posizione di reciprocità le crura mediali sono per lo più asimmetriche e divergono dalla parte del loro bordo distale La crus intermedia o mediana è responsabile della forma este na cutanea del lobulo, a sua volta dipendente dall'angolazior e dalla divergenza dei punti di definizione. L'apogeo della curva cutanea che riunisce i due punti doma rappresenta in via convenzionale il culmine della proiezione ovvero il punto più esterno del naso.
    Il significato del termine "lobulo", nella nomenclatura anato-dca corrente, sembra aver subito gli effetti di significative Dntroversie. s in antico la parola "lobulo" assumeva il valore di "punta" " apice" del naso (Romiti), e Fomon, nella sue epitome del 360, scriveva "lobulo prominente" per riferirsi alla punta Dendulous", "projecting" o "dependent", tra i moderni Sheen referisce accentuare con "alar lobule" Tardy usa indifferentemente "tip" e "lobule" e Trenitè nel 1998 ha dichiarato che "the tip is the most forward projecting part of the lobule", mentre la porzione immediatamente sovrastante la punta si chiama "supratip". L'uso del termine "area domale" potrebbe sostituire, a nostro avviso, quello di "lobulo"
  • La sutura per la creazione della farfalla di Ponti

    La sutura per la creazione della farfalla di Ponti

    Lo schema descrive le basi della tecnica di Ponti di chirurgia plastica del naso. Le crura mediali opportunamente modellate, vengono riunite con suture più o meno "tese", per gradi diversi di proiezione.
    La conservazione del rivestimento vestibolare è evi dente.
    A punta bifida naturale è legata alla quantità di tessuto connettivo stipato tra i segmenti domali. Una punta bifida può essere mantenuta o ricostruita secondo le diverse modalità di sutura domale.

    La sutura delle crura mediali non è sempre necessaria nelle tecniche con interruzione dell'arco cartilagineo

    La sutura delle crura mediali non è sempre necessaria nelle tecniche con interruzione dell'arco cartilagineo

    Quando viene a mancare l'indicazione per l'aumento della proiezione, le suture di contenzione domale possono essere omesse, arche sia garantita la più accurata simmetria condrotomica (Ponti "incompleta")


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